Analýza zlyhaní u Čika
V prípade Čika sa ukázalo, že súčasná veterinárna prax nie je pripravená na riadenie hypersenzitívnych pacientov, ktorých reakcie výrazne presahujú štandardné postupy. Tento pacient nedostal systémovú ochranu, ktorá by zohľadnila jeho špecifiká - napriek známym rizikám, záznamom o predchádzajúcich reakciách a opakovaným výzvam zo strany majiteľa.
Nasledujúce body identifikujú konkrétne zlyhania na rôznych úrovniach - od individuálneho po systémový rámec.
- Absentujúca ochrana hypersenzitívneho pacienta. Nebol aktivovaný žiadny "red alert" režim ani preventívne opatrenie po podaní Dexametazónu. Systém nepredpokladá potrebnu riadenej ochranu pre pacientov mimo normy.
- Imunoterapia podaná počas imunosupresie. Imunoterapia bola aplikovaná v čase liečby Equoralom, čo je v priamom rozpore s mechanizmom jej účinku. Chýbalo základné klinické vyhodnotenie imunologického stavu pacienta.
Nedostatočné post-operačné riadenie. Po zákroku BOAS chýbalo odborné riadenie, monitoring a protizápalová ochrana. Kontrolu vykonal neinformovaný personál, pacient bol bez následného protokolu.
- Chýbajúci jednotný manažment prípadu. Neexistovala kontinuálna diagnostická ani terapeutická línia. Majiteľ bol nútený riadiť dokumentáciu, konzultácie aj záchranné zásahy.
- Podcenenie neurologických a kožných prejavov. Dlhodobé prejavy ako tras, zášklby, apatia či kožné výpusty boli bagatelizované. Ignorovanie periférnych signálov viedlo k prehliadnutiu rizika kolapsu.
- Pacient ako pokusný model bez informovaného súhlasu. Rozhodnutia ako vakcinácia živou vakcínou počas imunosupresie neboli vopred komunikované. Absentoval informovaný súhlas založený na rizikách.
Prípad Čika ukazuje, že v prostredí súčasnej veterinárnej praxe chýbajú nástroje a protokoly na zvládnutie komplexných, hypersenzitívnych pacientov. Absencia multidisciplinárnej spolupráce, nejednotnosť rozhodnutí a rezignácia na ochranné opatrenia pre pacienta mimo štandardu odhaľujú vážne systémové medzery.
Táto analýza neslúži na hľadanie vinníka, ale na pomenovanie krokov, ktoré je potrebné reflektovať a upraviť, aby sa pre ďalšieho pacienta stal systém bezpečným, nie ohrozujúcim.